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  病院の症例

心嚢水貯留(心タンポナーゼ)

心嚢水貯留とは、心臓と、心臓を包む膜である心膜との間に液体が病的に溜まる現象をいいます。軽度貯留の場合には無症状のこともありますが、貯留量が増加するに従って、心臓の動きが悪くなり、さまざまな程度の血液循環障害が発生してしまいます。また、貯留液の増加によって心膜内の圧力が過度に高まると、心臓の動きが制限されてしまう現象(心タンポナーゼ)が発生し、短時間の内に予後の厳しい状態となってしまうことがあります。

心嚢水貯留の原因
特発性と腫瘍続発性が報告されています。発生率の報告には幅があり、およそ半々の発生率と表現することができます。心タンポナーゼを発生している場合、腫瘍続発性のことが多いとも報告されています。

腫瘍続発性とは、心臓に腫瘍ができることによって生じる心嚢水貯留を意味し、血管肉腫やケモデクトーマ(大動脈小体腫瘍)、中皮腫が多く報告されています。稀なケースとしてはリンパ腫や線維肉腫なども報告されています。

心嚢水貯留の症状
虚弱や腹囲膨満、腹水、呼吸困難、運動不耐性など多彩な臨床症状が認められます。高年齢で発症した場合、臨床症状に気付かない場合もります。

心嚢水貯留の診断方法
臨床症状や、心電図検査(R波減高)、レントゲン検査にて本疾患を疑います。診断には心臓エコー検査心膜穿刺検査が必要となりますが、発生原因の診断には開胸下での病理検査が必要となることがあります。

超音波検査の実際
左右ともに心臓の超音波検査の写真を示します。矢印の内側にはそれぞれ心臓が位置していますが、左の写真では、矢印部分に黒い領域が認められます。超音波検査は、液体を黒く映す性質があることから、左の写真では心臓の周囲に液体(心嚢水)がある事がわかります。それに対して、右の写真では、矢印の内側にすぐ心臓の壁が認められています。
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超音波検査の限界
超音波検査にて、特発性または腫瘍続発性かの鑑別を行います。しかしながら、超音波検査は塊を形成するタイプの腫瘍が診断対象であり、本疾患を発生させる腫瘍のおよそ30%で塊が形成されない場合があることから、本疾患における超音波検査での鑑別能はおよそ70%程度といえます。

心膜穿刺検査の限界
心膜穿刺検査にて、発生原因の診断を試みます。しかしながら、例え腫瘍続発性の場合であっても、心嚢水内に腫瘍細胞が認められなかったり、正常細胞との鑑別が困難(主に中皮腫)な場合があることから、やはり100%の検査ではないとされています。

治療のながれ
心嚢水の抜去を行います。採取された液体の沈渣分析、胸腹部レントゲン検査、エコー検査(心臓、腹部)、血液検査、CT検査を組み合わせる事で、特発性または腫瘍続発性の検討を行います。(確定診断には心膜の病理組織検査が必須)

① 特発性が疑われた場合
心嚢水の抜去処置を数度繰り返します。心嚢水の抜去後は、一時的に体が楽になりますが、通常は再貯留をしてしまいます。20~60%の確率で3回以内の抜去処置にて改善が期待できるという報告があることより、再貯留の速度に合わせて心嚢水の抜去処置を3回までは実施することが勧められます。

② 腫瘍続発性が疑われた場合
確定診断のための病理組織検査に進むかを相談します。しかしながら、多くのリスクがある検査となってしまうため、慎重な判断が必要となります。

③ 3回の抜去処置でも改善しない場合
●再度の沈渣分析を実施
一定の条件を満たした場合、抗がん剤の検討(高リスク) 。
●外科療法の検討(心膜切除術)
予後不良の確率の方が高い選択肢となってしまうものの、一部では完治の報告も存在します(原因による)。腫瘍続発性の場合、術後の予後はおよそ2週間程度となってしまうこともあります。

心嚢水貯留(心タンポナーゼ)は、発見時には既に重篤な状態となってしまっていることが多く、症状が認められてからの進行がとても早く感じてしまう疾患の一つです。検査や治療のメリット・デメリットをよく相談しながら進める事が大切と思われます。

 

 

口腔内腫瘍

口腔内に発生する腫瘍は、一般的に悪性の比率が高いとされ、また、顔面の変形や、食べたくても食べられないという臨床症状により、QOLの極端な低下をおこす腫瘍疾患の一つであると考えられます。また、口腔内腫瘍に対する最も有効な治療方法である外科手術は、術後の外貌の変化や、発生部位によっては完全な切除が困難であるといった特徴があるため、治療をする側の獣医師としても、治療を受けるかを判断する飼い主としても、治療方針の決定に非常に苦慮をする疾患の一つであると思います。

犬の口腔内腫瘍の発生率は比較的多く、全腫瘍のおよそ6%程度と報告されています。また、発生する腫瘍の6~7割で悪性とされています。一方、猫での発生率はおよそ3%とされ、悪性度は犬と同程度と考えられます。

口腔内に発生する腫瘍の種類
犬:悪性腫瘍である悪性黒色腫、扁平上皮癌、線維肉腫の3種類が多く報告されています。
猫:扁平上皮癌が全体の6割を占め、ついで線維肉腫、歯肉腫が多く報告されています。

口腔内腫瘍の症状
歯ぐきや頬の内側に偶発的にシコリが見つかることから始まり、初期には間欠的な出血や口腔内の匂いの変化などが生じます。
シコリが大きくなるに合わせて、出血量の増加や採食障害、呼吸障害などの合併症が認められるようになります。

口腔内腫瘍の診断
視診により腫瘍の可能性を疑います。レントゲンやCT検査、バイオプシー(生検)などの検査を組み合わせることで確定診断を行い、治療方針の決定を行います。

口腔内腫瘍の治療
一般的に口腔内に発生する悪性腫瘍の場合、局所浸潤性の強いものや、転移率の高いものが多く含まれるため、外科手術による摘出後、放射線療法や化学療法の併用が推奨されています。しかしながら、外科的摘出が不可能であったり、外貌の著しい変化が予想されるため手術を断念する場合も多くあります。また、高齢で発生した場合、麻酔のリスクにより手術そのものを諦めざるおえない場合もあります。治療によるメリットとデメリットや、積極的治療を選択しないという選択肢も含めて、たくさんのことを相談しながら治療方針を決定する必要があります。

手術の実際
口腔内腫瘍は、その発生部位によって外科手術での切除方法が異なります。ここでは下顎に発生した腫瘍に対する両側吻側切除術を示していています。本術式の場合、外貌の変化が少なく、また犬の場合、食事や飲水にほとんど影響が出ないという特徴があります。
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下顎骨内にも浸潤を示していた今回の手術では、病巣部を確実に含むように下顎骨の切除が必要となります。切除後は、採食に影響が出ずらいような再建が重要です。
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術後すぐの外貌です。上顎と比較して下顎が切除によって短くなっています。
手術の翌日には食事を開始します。
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術後一週間での外貌です。
外貌の変化は少なく、食事や飲水を正常に行うことができています。
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口腔内に発生する腫瘍は、悪性の比率が高く、かつ外貌の変化を生じ得る治療選択となってしまうこともあり、治療方針の決定には苦慮することが多い疾患の一つです。また、高齢で発生した場合には、麻酔のリスクも加わります。積極的な治療を選択するにしても、保存的な治療の選択しても、いずれにしても採食や飲水の問題、局所再発や転移の問題が含まれます。治療方針の決定には大きな精神的ストレスも伴います。様々な選択肢の中から、いろいろな事を想定しながら、慎重に治療方針の決定をすることが大切と思います。

レーザー治療

当院では、半導体レーザー照射器を使用したレーザー治療を実施しています。半導体レーザー照射器とは、出力を抑えたレーザー光を体に当てることによって、血行を改善したり、痛みを和らげたりする効果を目的に使用される治療機器です。当院では、椎間板ヘルニアや、関節外科後の疼痛管理や神経賦活効果を期待して使用しています。痛みを伴わない体にやさしい治療法の一つといえます。

当院ではユニ・レーザーと呼ばれる半導体レーザーを使用しています。
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わずかに熱を伴う光は出ますが、痛みは伴わず照射を
嫌がることはあまりありません。
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各種レーザー治療は、あくまで補助的な治療といえますが、少しでも疼痛を和らげたり、機能回復の一助となることを期待して使用されます。病態によっては投薬が優先される場合もありますが、詳しくはスタッフまでお問い合わせください。

会陰(えいん)ヘルニア

排尿または排便姿勢をとったまま長い時間なかなか尿や便が出なかったり、出てが少ししか出ない症状が続いた場合、肛門の周囲(2時から10時方向)をよく触ってみてください。張っていたり、膨隆しているように感じた場合、会陰ヘルニアを疑う必要があります。会陰ヘルニアとは、中~高齢の未虚勢犬で発生しやすく、直腸や腹腔内臓器(膀胱、腸、前立腺など)が、肛門の脇の皮膚の下までせり出して来てしまう疾患で、コーギーやダックスなどで多く報告されています。直腸や腹腔内臓器が本来の位置からせり出す結果、便の正常な流れが阻害され、排尿排便障害へと発展してしまいます。

会陰ヘルニアの原因
男性ホルモンや断尾による肛門周囲の筋肉の萎縮が原因と示唆されています。便が正常に出るためには、腸内の便が骨盤の中を取って肛門までたどり着く必要があります。骨盤の中は、筋肉でできたトンネル様となっており、その中を腸が通り便を肛門まで運びます。本疾患では、このトンネルの筋肉量が極端に少なくなってしまう結果、筋肉間に隙間が生じ、その隙間から主に直腸、時に脂肪組織や前立腺が飛び出すことで発症します。症状が軽度の場合、排便障害はあるものの元気なため、病気が見過ごされがちとなりますが、重症例では、膀胱や小腸、子宮の脱出も報告されており、尿毒症や腸管壊死といった致死的な合併症を起こすことがあります。

会陰ヘルニアの診断
直腸検査による触診や、レントゲン検査、エコー検査を組み合わせて診断します。脱出している臓器の特定も重要です。
検査の実際(レントゲン検査)
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バリウムで染色された腸内の便を観察することで
直腸の正常な走行が破綻していることが確認されます。

会陰ヘルニアの治療の選択
会陰ヘルニアは、長年にわたり軽度の排尿排便障害のみで経過する場合もあれば、致死的な経過をとることもある疾患です。外科的整復術の実施が絶対的不可欠ではないものの、診断され次第できるだけ早期に手術を実施することが望ましい疾患と考えられています。しかしながら本疾患は高齢での発生が多く、常に麻酔リスクが問題となります。また、既に他疾患を有していたり、手術そのものの合併症、再発リスク等々の検討も必要なため、なかなか手術の選択を躊躇してしまう場面も多い疾患ともいえます。

内科療法(浣腸や手指による摘便)
会陰ヘルニアそのものの進行が遅い場合、長期間この方法で維持可能な場合もあります。しかしながら、病態の悪化や、指や浣腸による腸粘膜の物理的損傷部位からの感染が生じた場合、致死的な敗血症性またはエンドトキシンショックの報告も多数なされてます。
外科療法
たくさんの術式が報告されています。裏を返せば、それだけ合併症や再発が問題となりやすい疾患といえます。再発を確実に防ぐ術式は未だ 確率されていません。種々の手術方法にはそれぞれ利点と欠点があり、平均的に10~30%で再手術の必要性を考える必要があります。選択する術式によって、術後の合併症や再発に差があることや、手術費用も大きく変わるため、手術前によく相談することが大切です。

主な術式
○内閉鎖筋フラップを用いた整復法
○仙結節靭帯を用いた整復法
○総鞘膜を用いた整復法
○ポリプロピレンメッシュを用いた整復法
○半腱様筋フラップを用いた整復法
○結腸固定法

当院で通常実施する術式として、内閉鎖筋フラップ及び仙結節靭帯整復法の併用を採用しています。また、重度の場合、開腹が必要とはなるものの結腸固定法を併用することで再発リスクを軽減する方法を選択しています。

主な合併症
○術後の一過性の術部腫脹や直腸脱
○術後の持続的なしぶりなどの排便障害
○大腸菌による感染症、敗血症

再発時
半腱様筋フラップ法による追加手術が必要となります。

手術の実際
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皮膚に生じた膨隆部を切開すると、通常は筋肉組織しかない
部位で、脱出した臓器が観察されます。
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仙結節靭帯に縫合糸をかけていきます。再発率や合併症を
左右する重要な工程となります。
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内閉鎖筋フラップを作成するために、坐骨から筋肉を剥離します。
再発を減らすために最も重要な工程の日ひとつとなります。

    写真
最後に、剥離した筋肉と仙結節靭帯、肛門周囲の筋群を
集結するように縫合することで、筋肉の壁を作ることによって
腹腔内臓器の脱出を防ぎます。

最後に
本疾患の病態に関して、いまだ確固たる共通見解がなされていないものの、虚勢手術によって予防できる可能性が高いと考えられます。また、発症からの経過時間と術後の再発率も比例するとも考えられています。さらに、術後の肥満や過度な吠えなどによる腹圧の上昇による再発事例の報告もあることから、ダイエットや生活習慣の改善といった要素も、本疾患の治療には大切なことの一つといえます。

 

クッシング症候群(副腎皮質機能亢進症状)

『最近よく水を飲むようになったなぁ~』とふと感じたら、それは注意が必要な症状であると考える必要があります。暑かったり、緊張や興奮をした時だけの症状であれば心配がないと考えられますが、通常の生活を送っているのにもかかわらず、いつも以上に水を飲んでいる場合は要注意です。水をよく飲むに伴って、尿の量や回数も増える状態を多飲多尿と呼びますが、この多飲多尿状態は、体内での重大は変化の初期兆候となることがあります。多飲多尿の原因には、たくさん水を飲んでしまうから、たくさん尿(水)が出るものとたくさん尿(水)が出てしまうから、たくさん水を飲む必要があるというものの2つの分類があります。

多飲多尿を起こす主な病気
心因性、尿崩症、腎不全、アジソン(副腎皮質機能低下症)、クッシング(副腎皮質機能亢進症)、糖尿病、肝不全、子宮蓄膿症、医原性、高カルシウム血症、低カリウム血症、胃腸炎など。体の中のさまざまな部位の異常によって、多飲多尿という症状が出ます。

クッシング症候群(副腎皮質機能亢進症)を疑う症状とは
多飲多尿の症状に加え、以下のような症状が認められた場合には、本疾患を疑います。ただし、本疾患であってもあまり臨床症状が出ないこともあるので注意が必要です。
○食事を異常に欲しがる。
○息が荒くなる。
○お腹がポッコリと出る。
○全身的に毛が薄くなる。
○湿疹が増える。
○足腰が弱くなる。
クッシング症候群は、上記のような症状から徐々に進行し、やがて心臓や肝臓、関節、免疫系統を侵し、生命の維持が難しい状態へと発展していく疾患です。また、脳や肺の血管梗塞や脳神経症状(頭部押し付けや食欲廃絶)などの重大な合併症を起こすこともあります。

クッシング症候群の原因
クッシング症候群とは、副腎という臓器がつくる副腎ホルモンの過剰生成によっておこる様々な病態を示す言葉です。様々な臨床症状がありますが、原因は大きく2つに分けられます。
①副腎を管理している下垂体(脳の一部)の腫瘍による過剰生成(PDHと表現されます)
②副腎そのものの腫瘍による過剰生成(ATと表現されます)

クッシング症候群の診断方法
各種検査を組み合わせて行います。クッシング症候群の診断は、白か黒かというようにはっきりとしないこともあり、総合的な判断が必要な場合があります。

各種検査ならびに本疾患を疑う所見
○血液検査:好中球上昇、リンパ球減少、ALP上昇、コレルテロール上昇
○尿検査:尿比重の低下
○レントゲン検査:膀胱結石や腎結石、時に大きくなった副腎
○エコー検査:腫大した副腎、その他の合併症
○CT検査:腫大した下垂体
最終的な診断にはホルモン検査を実施します。ホルモン検査にはACTH刺激検査や低容量デキサメサゾン抑制試験などがありますが、いずれの検査であっても、偽陽性(本当は陰性なのに陽性と出てします)や偽陰性(偽陽性の逆)があるために、各種検査所見と照らし合わせながら総合的判断が求められます。

検査の実際(エコー検査)
近年では、エコー検査によって異常を起こしている副腎の描出が正確にできるようになってきたため、判断を迷うこともあるホルモン検査は不要では?と飼主さんに聞かれることも増えてきていますが、やはりエコー検査のみでは、どのような治療が必要なのかの正確な判断はできないので、各種検査を実施して総合的判断をすることは大切と考えられます。

下の画像は、同じような体格の別々の犬の副腎を示しています。クッシング症候群の原因によって形態が明らかに異なるため、
エコー検査は診断の一助として有効といえます。
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正常の副腎は、落花生のような形をしていて、大きさは7.4mm以下といわれています。

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下垂体腫瘍によって、大きくなった副腎です。ポイントは、正常な形をある程度保ちながら、左右両側で7.4mm以上に腫大します。

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副腎腫瘍です。片側性に大きくなり、形も原型をとどめていないのが特徴となります。

クッシング症候群の治療
完治よりも良好管理を目指さなくてはいけない事の多い治療となります。治療方法を決める上で、下垂体性なのか副腎腫瘍性なのか、さらには機能性、非機能性、または良性、悪性とさまざまに病態を分類して決められているため、ここでは治療選択肢の概要のみ記載します。
①放射線療法:下垂体性の治療(事前にCT検査による確定診断が必要となります)
②外科療法:副腎腫瘍の治療
③ホルモン療法:下垂体性または外科を選択できない副腎腫瘍の治療

クッシング症候群の予後
治療を開始した場合であっても、クッシング症候群には様々な合併症があるため、これらを完全に制御できることが難しい場合もあります。代表的な合併症として、神経症状や血栓による血管梗塞、腫瘍の転移による突然死などが挙げられますが、病態には個体差があり、なかなか予測が難しいと考えられます。おおよその予後に関して以下のようなデータが示されています。

下垂体性
○下垂体サイズが小さく、内科療法が奏功している場合、1年生存率80%、2年生存率
70%、3年生存率60%。
○下垂体サイズが大きく、放射線療法が受けられなかった場合、1~2年以内に神経症状の
出現の可能性が高い。
副腎腫瘍
○転移がない場合は、手術が成功すれば寿命の全うが可能性がある。
○悪性や転移があるものは、手術が成功した場合であっても突然死を起こす可能性がある。

クッシング症候群は、中年齢以降で発症することが多い疾患で、その初期症状がわかりにくい事も多いという特徴があります。また、複雑な病態のほとんどは、水面下で進行するため、『なんとなく年をとったのかな?』と思われがちな疾患ともいえます。検査や治療法には、多くの選択や総合的判断が求められ、選択する検査、治療法によっては高額な費用がかかってしまうこともあります。また、完治よりも管理を目指すことも多い疾患です。本疾患が疑われた場合、上記の事柄をすべて含めて、よく相談をしながら検査や治療を進めていくことが大切と考えられます。