病院の症例

会陰(えいん)ヘルニア

排尿または排便姿勢をとったまま長い時間なかなか尿や便が出なかったり、出てが少ししか出ない症状が続いた場合、肛門の周囲(2時から10時方向)をよく触ってみてください。張っていたり、膨隆しているように感じた場合、会陰ヘルニアを疑う必要があります。会陰ヘルニアとは、中~高齢の未虚勢犬で発生しやすく、直腸や腹腔内臓器(膀胱、腸、前立腺など)が、肛門の脇の皮膚の下までせり出して来てしまう疾患で、コーギーやダックスなどで多く報告されています。直腸や腹腔内臓器が本来の位置からせり出す結果、便の正常な流れが阻害され、排尿排便障害へと発展してしまいます。

会陰ヘルニアの原因
男性ホルモンや断尾による肛門周囲の筋肉の萎縮が原因と示唆されています。便が正常に出るためには、腸内の便が骨盤の中を取って肛門までたどり着く必要があります。骨盤の中は、筋肉でできたトンネル様となっており、その中を腸が通り便を肛門まで運びます。本疾患では、このトンネルの筋肉量が極端に少なくなってしまう結果、筋肉間に隙間が生じ、その隙間から主に直腸、時に脂肪組織や前立腺が飛び出すことで発症します。症状が軽度の場合、排便障害はあるものの元気なため、病気が見過ごされがちとなりますが、重症例では、膀胱や小腸、子宮の脱出も報告されており、尿毒症や腸管壊死といった致死的な合併症を起こすことがあります。

会陰ヘルニアの診断
直腸検査による触診や、レントゲン検査、エコー検査を組み合わせて診断します。脱出している臓器の特定も重要です。
検査の実際(レントゲン検査)
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バリウムで染色された腸内の便を観察することで
直腸の正常な走行が破綻していることが確認されます。

会陰ヘルニアの治療の選択
会陰ヘルニアは、長年にわたり軽度の排尿排便障害のみで経過する場合もあれば、致死的な経過をとることもある疾患です。外科的整復術の実施が絶対的不可欠ではないものの、診断され次第できるだけ早期に手術を実施することが望ましい疾患と考えられています。しかしながら本疾患は高齢での発生が多く、常に麻酔リスクが問題となります。また、既に他疾患を有していたり、手術そのものの合併症、再発リスク等々の検討も必要なため、なかなか手術の選択を躊躇してしまう場面も多い疾患ともいえます。

内科療法(浣腸や手指による摘便)
会陰ヘルニアそのものの進行が遅い場合、長期間この方法で維持可能な場合もあります。しかしながら、病態の悪化や、指や浣腸による腸粘膜の物理的損傷部位からの感染が生じた場合、致死的な敗血症性またはエンドトキシンショックの報告も多数なされてます。
外科療法
たくさんの術式が報告されています。裏を返せば、それだけ合併症や再発が問題となりやすい疾患といえます。再発を確実に防ぐ術式は未だ 確率されていません。種々の手術方法にはそれぞれ利点と欠点があり、平均的に10~30%で再手術の必要性を考える必要があります。選択する術式によって、術後の合併症や再発に差があることや、手術費用も大きく変わるため、手術前によく相談することが大切です。

主な術式
○内閉鎖筋フラップを用いた整復法
○仙結節靭帯を用いた整復法
○総鞘膜を用いた整復法
○ポリプロピレンメッシュを用いた整復法
○半腱様筋フラップを用いた整復法
○結腸固定法

当院で通常実施する術式として、内閉鎖筋フラップ及び仙結節靭帯整復法の併用を採用しています。また、重度の場合、開腹が必要とはなるものの結腸固定法を併用することで再発リスクを軽減する方法を選択しています。

主な合併症
○術後の一過性の術部腫脹や直腸脱
○術後の持続的なしぶりなどの排便障害
○大腸菌による感染症、敗血症

再発時
半腱様筋フラップ法による追加手術が必要となります。

手術の実際
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皮膚に生じた膨隆部を切開すると、通常は筋肉組織しかない
部位で、脱出した臓器が観察されます。
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仙結節靭帯に縫合糸をかけていきます。再発率や合併症を
左右する重要な工程となります。
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内閉鎖筋フラップを作成するために、坐骨から筋肉を剥離します。
再発を減らすために最も重要な工程の日ひとつとなります。

    写真
最後に、剥離した筋肉と仙結節靭帯、肛門周囲の筋群を
集結するように縫合することで、筋肉の壁を作ることによって
腹腔内臓器の脱出を防ぎます。

最後に
本疾患の病態に関して、いまだ確固たる共通見解がなされていないものの、虚勢手術によって予防できる可能性が高いと考えられます。また、発症からの経過時間と術後の再発率も比例するとも考えられています。さらに、術後の肥満や過度な吠えなどによる腹圧の上昇による再発事例の報告もあることから、ダイエットや生活習慣の改善といった要素も、本疾患の治療には大切なことの一つといえます。

 

クッシング症候群(副腎皮質機能亢進症状)

『最近よく水を飲むようになったなぁ~』とふと感じたら、それは注意が必要な症状であると考える必要があります。暑かったり、緊張や興奮をした時だけの症状であれば心配がないと考えられますが、通常の生活を送っているのにもかかわらず、いつも以上に水を飲んでいる場合は要注意です。水をよく飲むに伴って、尿の量や回数も増える状態を多飲多尿と呼びますが、この多飲多尿状態は、体内での重大は変化の初期兆候となることがあります。多飲多尿の原因には、たくさん水を飲んでしまうから、たくさん尿(水)が出るものとたくさん尿(水)が出てしまうから、たくさん水を飲む必要があるというものの2つの分類があります。

多飲多尿を起こす主な病気
心因性、尿崩症、腎不全、アジソン(副腎皮質機能低下症)、クッシング(副腎皮質機能亢進症)、糖尿病、肝不全、子宮蓄膿症、医原性、高カルシウム血症、低カリウム血症、胃腸炎など。体の中のさまざまな部位の異常によって、多飲多尿という症状が出ます。

クッシング症候群(副腎皮質機能亢進症)を疑う症状とは
多飲多尿の症状に加え、以下のような症状が認められた場合には、本疾患を疑います。ただし、本疾患であってもあまり臨床症状が出ないこともあるので注意が必要です。
○食事を異常に欲しがる。
○息が荒くなる。
○お腹がポッコリと出る。
○全身的に毛が薄くなる。
○湿疹が増える。
○足腰が弱くなる。
クッシング症候群は、上記のような症状から徐々に進行し、やがて心臓や肝臓、関節、免疫系統を侵し、生命の維持が難しい状態へと発展していく疾患です。また、脳や肺の血管梗塞や脳神経症状(頭部押し付けや食欲廃絶)などの重大な合併症を起こすこともあります。

クッシング症候群の原因
クッシング症候群とは、副腎という臓器がつくる副腎ホルモンの過剰生成によっておこる様々な病態を示す言葉です。様々な臨床症状がありますが、原因は大きく2つに分けられます。
①副腎を管理している下垂体(脳の一部)の腫瘍による過剰生成(PDHと表現されます)
②副腎そのものの腫瘍による過剰生成(ATと表現されます)

クッシング症候群の診断方法
各種検査を組み合わせて行います。クッシング症候群の診断は、白か黒かというようにはっきりとしないこともあり、総合的な判断が必要な場合があります。

各種検査ならびに本疾患を疑う所見
○血液検査:好中球上昇、リンパ球減少、ALP上昇、コレルテロール上昇
○尿検査:尿比重の低下
○レントゲン検査:膀胱結石や腎結石、時に大きくなった副腎
○エコー検査:腫大した副腎、その他の合併症
○CT検査:腫大した下垂体
最終的な診断にはホルモン検査を実施します。ホルモン検査にはACTH刺激検査や低容量デキサメサゾン抑制試験などがありますが、いずれの検査であっても、偽陽性(本当は陰性なのに陽性と出てします)や偽陰性(偽陽性の逆)があるために、各種検査所見と照らし合わせながら総合的判断が求められます。

検査の実際(エコー検査)
近年では、エコー検査によって異常を起こしている副腎の描出が正確にできるようになってきたため、判断を迷うこともあるホルモン検査は不要では?と飼主さんに聞かれることも増えてきていますが、やはりエコー検査のみでは、どのような治療が必要なのかの正確な判断はできないので、各種検査を実施して総合的判断をすることは大切と考えられます。

下の画像は、同じような体格の別々の犬の副腎を示しています。クッシング症候群の原因によって形態が明らかに異なるため、
エコー検査は診断の一助として有効といえます。
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正常の副腎は、落花生のような形をしていて、大きさは7.4mm以下といわれています。

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下垂体腫瘍によって、大きくなった副腎です。ポイントは、正常な形をある程度保ちながら、左右両側で7.4mm以上に腫大します。

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副腎腫瘍です。片側性に大きくなり、形も原型をとどめていないのが特徴となります。

クッシング症候群の治療
完治よりも良好管理を目指さなくてはいけない事の多い治療となります。治療方法を決める上で、下垂体性なのか副腎腫瘍性なのか、さらには機能性、非機能性、または良性、悪性とさまざまに病態を分類して決められているため、ここでは治療選択肢の概要のみ記載します。
①放射線療法:下垂体性の治療(事前にCT検査による確定診断が必要となります)
②外科療法:副腎腫瘍の治療
③ホルモン療法:下垂体性または外科を選択できない副腎腫瘍の治療

クッシング症候群の予後
治療を開始した場合であっても、クッシング症候群には様々な合併症があるため、これらを完全に制御できることが難しい場合もあります。代表的な合併症として、神経症状や血栓による血管梗塞、腫瘍の転移による突然死などが挙げられますが、病態には個体差があり、なかなか予測が難しいと考えられます。おおよその予後に関して以下のようなデータが示されています。

下垂体性
○下垂体サイズが小さく、内科療法が奏功している場合、1年生存率80%、2年生存率
70%、3年生存率60%。
○下垂体サイズが大きく、放射線療法が受けられなかった場合、1~2年以内に神経症状の
出現の可能性が高い。
副腎腫瘍
○転移がない場合は、手術が成功すれば寿命の全うが可能性がある。
○悪性や転移があるものは、手術が成功した場合であっても突然死を起こす可能性がある。

クッシング症候群は、中年齢以降で発症することが多い疾患で、その初期症状がわかりにくい事も多いという特徴があります。また、複雑な病態のほとんどは、水面下で進行するため、『なんとなく年をとったのかな?』と思われがちな疾患ともいえます。検査や治療法には、多くの選択や総合的判断が求められ、選択する検査、治療法によっては高額な費用がかかってしまうこともあります。また、完治よりも管理を目指すことも多い疾患です。本疾患が疑われた場合、上記の事柄をすべて含めて、よく相談をしながら検査や治療を進めていくことが大切と考えられます。

高濃度ビタミンC点滴療法

当院では高濃度ビタミンc点滴療法を実施しています。本治療は、高濃度のビタミンCを静脈内へ投与することによって、殺腫瘍細胞効果を狙うもので、専用のビタミンC製剤の投与が必要不可欠となります。
人医療でのビタミンC療法の基幹組織となっているMR21点滴療法研究会が提唱するプロトコールを元に、動物用へと応用されている高濃度ビタンC点滴療法の適応は以下となります。

①抗がん剤の代替治療としを希望する場合
②標準的ガン治療の効果をより確実にする
③標準的ガン治療の副作用を少なくする
④良好な体調を維持しながら寛解期を延長させる
⑤標準的ガン治療が無効の場合

抗がん剤と比較して、副作用の非常に少ない治療法ではあるものの、いくつかの副作用の報告もあります。
当院では、既に多くの症例において本治療を実施しており、良好な結果が得られておりますが、この治療法が有効なガンの種類についてはまだ研究段階です。
本治療にご興味のある方がおられましたら、直接ご来院の上ご相談ください。

遺伝子検査

当院では、動物専門の遺伝子検査機関に登録し、遺伝子検査を実施しています。遺伝子検査は主に、腫瘍疾患に対して実施され、これまでは画一化されていた腫瘍の診断を細分化し、よりよい治療計画を立てることを目的に行われている検査です。現在のところ下記の疾患に対して主に遺伝子検査が行われています。

主に検査可能な遺伝子検査
○犬のリンパ腫に対するリンパ球クロナリティー検査
○猫のリンパ腫に対するリンパ球クロナリティー検査
○犬の肥満細胞腫に対するc‐KIT変異
○犬のGIST(消化管腫瘍)に対するc‐KIT変異
○MDR1遺伝子変異検査

なお、遺伝子検査の必要性は、治療の方向性や動物の状況によって異なるため、検査をご希望の際には予めご相談をさせていただいております。
また、遺伝子検査のみでは腫瘍の確定診断はできません。確定診断には、病理組織検査と組み合わせた総合的判断が必要となります。

肥満細胞腫(MCT)

中年齢以降になると、皮膚にはさまざまなデキモノができるようになります。皮膚にできるデキモノには、皮膚の変化によってできる非腫瘍性のイボ、良性腫瘍、悪性腫瘍などの分類があります。皮膚のデキモノには良性の病変が多いものの、中には悪性のデキモノもあるので注意が必要です。その中でも特に注意が必要なので、皮膚にできる悪性腫瘍のひとつである肥満細胞腫です。この腫瘍には『大いなる詐欺師』という異名があり、その名の通りに、いろいろな形、大きさ、硬さ、色のパターンがあり、また、大きくなったり小さくなったりと大きさが急に変化をしたりもします。皮膚にできるデキモノの見た目だけで良悪が判断できない大きな理由のひとつにこの腫瘍の存在があります。

肥満細胞腫の症状
発見時の初期には、ほとんどの場合で無症状です。発見後からすぐに悪化するものから、数年間に渡って変化を示さないものまであります。進行してくると、デキモノ自体の強い炎症反応や転移部位によって様々な臨床症状を示します。主な転移部位は、初期であっても、肥満細胞腫として疑える特徴が下記として挙げられます。

○大きさが日によって変わる
○触っていると、周囲が赤くなったり腫れたりする
○デキモノの周囲に強い皮膚炎が生じる

転移は、主にリンパ行性であり、所属リンパ節に入った後に、肝臓や脾臓に転移することが多いとされます。更に進行すると、骨髄が犯され、生命の維持が難しい状態に陥ります。また、肥満細胞腫の場合、腫瘍細胞自身が分泌する物質(ヒスタミンやヘパリンなど)によっても様々な合併症(腫瘍随伴症状)が生じます。特にヒスタミンによる胃十二指腸潰瘍はしばしば発生し、管理の難しい嘔吐や下痢、食欲不振を起こすことで、QOL(生活の質)を大きく下げてしまいます。

肥満細胞腫の診断
皮膚でできたデキモノに対して注射針を刺入し細胞を採取します。採取した細胞を顕微鏡で観察することによって診断が可能な場合がほとんどです。中には手術による切除後の病理検査によって確定診断されるものもあります。
本疾患が疑われた場合、レントゲン検査や超音波検査、リンパ節の検査等を行って腫瘍の転移の状況を確認する必要があります。

肥満細胞腫の写真
下記の写真2枚はいずれも肥満細胞腫を示したものです。肉眼の特徴で腫瘍の種類を判断できない典型的な例となります。

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肥満細胞腫の治療
外科療法
肥満細胞腫の治療の主軸となります。切除後の病理検査により腫瘍の悪性度や腫瘍細胞の広がりを調べます。悪性度や広がりを調べることによって、外科療法のみで治療を終了できるか、外科療法単独での治療が不十分かの判断をします。
放射線療法
外科療法単独での治療が不十分であった場合に選択できる治療方法です。道内では、酪農学園大学、北海道大学にて実施可能です。治療には、複数回の全身麻酔が必要なのと、放射線療法そのものの副作用もあることから、選択する際にはしっかりとした相談が必要となります。
内科療法
放射線療法が適応とならない、または選択しない場合には、抗がん剤や分子標的療法の選択が可能です。近年では、国内での販売が開始されたことからも分子標的療法の注目が高まってきています。
その他
副作用の少ないインターフェロン療法や、腫瘍随伴症状を抑えるためのステロイド治療等もあります。しかしながら腫瘍そのものへの治療効果は確立されておらず、腫瘍によって悪化する全身状態を少しでも良くする目的で使用されます。

肥満細胞腫の予後
腫瘍細胞の悪性度や広がりの状況によって大きく異なります。初期で完全に取りきれた場合は、比較的良好な予後を示しますが、完全にとり切れない場所(顔面や四肢などの手術が難しい部位)に生じてしまった場合には、再発や転移の可能性が高まります。

普段からスキンシップの一環で、体をよく触ってあげて年齢と共に増えてくる体のデキモノを早期に発見してあげる事が一番大切と思います。デキモノを発見したらあまり悩まずにまずは動物病院で相談することをお勧めいたします。