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看護師セミナー12 肝臓・膵臓

こんにちは。看護師の坂本です。
今回は肝臓、膵臓についてです。
季節の変わりめになると病気を発症する子が多くなる印象です。
肝臓膵臓疾患の子も多くなるなと思うので、そんな子たちの看護をもっと良くできるように学んでまいりました。

以下内容
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肝臓・膵臓

肝臓や膵臓は沢山の機能を持っている。肝臓、膵臓、腎臓は我慢強く、疾患を患っても悪化するまで症状を出しにくい。肝臓がうまく機能しないと、薬の代謝が困難になるため早期の発見、治療が必要になる。問診時にはどのような症状か、いつ頃からか、症状が現れるタイミングなどを聴きとり、同時にワクチン接種、予防薬の投与歴も確認する。
症状としては、食欲不振、運動不耐性、削痩、嘔吐、下痢、脱水、沈鬱、腹部膨満、黄疸、ビリルビン尿、脳症、血液凝固障害、多飲多尿、腹痛などがあげられる。黄疸は血液血清色や白眼、歯肉、腹部皮膚などでみることが出来る。
肝臓、膵臓疾患はレントゲン、エコー、血液、尿検査で状態を評価する。
血液検査ではAST、ALTが肝臓の逸脱酵素でASTは肝臓と筋肉の酵素。半減期が短いので今悪いのかどうかその時の状況をあらわしてくれ、ALTは肝臓のみの酵素。
胆道系としてALP、GGTがあるがALPはホルモン疾患などでも上昇する。GGTは脂肪肝の時には上がらずALPのみである。またこの二つはステロイドの投与で上昇する。
検査の際の保定では、ストレスによって症状が悪化したり、死亡したりすることがあるので負担がかからないように扱う。特に進行している疾患の場合は、ショックを引き起こす可能性もあるので十分な注意が必要。胆肝膵疾患では様々な合併症を引き起こす可能性も高いので十分な観察が必要。必要に応じて輸液も行われるが、速度、排尿量、呼吸、浮腫などには注意が必要。疾患を持っていると、感染のリスクも高まるため住空間は常に清潔を保ち尿便などで動物はもちろん動物の生活環境が汚染されないように注意する。疾患の中には感染するものもあるので他の動物と同じ空間に居て大丈夫か、尿などの処理方法などしっかり確認してから看護にあたる。
原因によっては完全な回復が見込めない疾患や、治療が長期間に及ぶこともある。また動物の生活環境を今までと変えなければいけなくなったりする場合もあるので、疾患を充分に理解し治療・看護方針についてきちんと相談して飼い主さんの不安を取りのぞく事も重要な仕事である。

肝臓の構造
肝臓は上腹部のやや右寄りにあり、大部分が肋骨に覆われている。一部横隔膜に付着しているため、呼吸で上下する。犬猫の肝臓は6葉に分かれている。これは1つの小葉に何か問題がおきても、ほかの肝葉が機能できるようにするため。肝臓は他の臓器とは異なり、機能血管と栄養血管の2つの血管系の分布を受けており、肝臓にのみ門脈と呼ばれる血管が存在する。肝臓の右前方には胆嚢が付着している。

膵臓の構造
膵臓は胃から十二指腸に隣接して存在し、3つに区分されている。膵臓からは膵管、副膵管が十二指腸に開口している。膵臓は2つの腺組織から構成されており、10種以上の消化酵素と重炭酸塩と呼ばれる胃酸中和作用のある物質を産生し、膵管、副膵管を介して十二指腸に放出する外分泌腺と、ランゲルハンス島という内分泌腺群からインスリン、グルカゴンなどのホルモンを膵臓血液内に分泌する内分泌腺がある。

肝臓の機能
胆汁の産生
脂肪の消化に関わる胆汁を産生し、胆嚢に貯蓄する。
胆汁の成分は胆汁酸、胆汁色素、重炭酸イオンからなる。
胆汁酸は肝細胞でコレステロールから生成される。食物中の脂肪を塊から1つ1つの脂肪分に分解しコーティングする乳化を行い、消化酵素の影響を受けやすい状態にする。
胆汁色素は大部分がビリルビンで、赤血球が破壊されて放出されたヘモグロビン血色素から生成される。消化には関与していないが、老廃物の排泄に重要な役割をしている。この量により、便や尿色がほぼ決まる。腸肝循環と呼ばれる作用で大部分は吸収され胆汁として再利用されている。
重炭酸イオンは強酸性の胃酸を中和する作用をもつ。
胆汁の産生にはアミノ酸(グリシン・タウリン)が必要。犬は両方とも体内合成出来るが、猫はタウリンを体内で合成出来ないため食事から取る必要がある。
タウリンは動物の筋肉の中に多く含まれるため、食欲不振でフードが摂取できない場合、肉類を摂取させると良い。
タウリン取れない=胆汁産生出来ず=脂肪消化出来ず=エネルギー不足に陥る。
栄養素の加工と貯蔵
腸から吸収した栄養を門脈で集め、過剰な糖質をグリコーゲンや脂肪に変え貯蔵。それを必要に応じてブドウ糖へ変換す   る。
解毒作用
有害物質を破壊し無毒化する。アミノ酸の代謝で生じる窒素廃棄物を排泄可能な尿素に転換する。尿素は腎臓でまた変換さ  れ排泄される。
タンパク質は小腸で吸収される際に毒性の強いアンモニアを発生させる。
それを門脈で肝臓に運び解毒処理を行い毒性の弱い尿素へと変換する。
 生体防御作用
肝臓に入ったリンパ球は星細胞と呼ばれ、細菌や異物を貪食する。
免疫グロブリンを生成する。
血液凝固作用物質の産生
血液凝固因子であるプロトロンビンやフィブリノーゲンを生成する一方で、血液凝固を阻止するヘパリンも産生し、またタ  ンパク(ブロブリン、アルブミン)も生成する。
造血、血液量の調整
古くなった赤血球を破壊しビリルビンを生成する。

膵臓の機能
 ホルモンの分泌
 インスリン
ランゲルハンス島のβ細胞で産生分泌。糖質、たんぱく質、脂質を細胞内に貯蔵させるように作用する。
糖質の代謝過程へ作用する。血液中のブドウ糖を筋や脂肪組織の細胞内へ取り込むことを促進。さらに肝臓や筋肉、脂肪組織も細胞内に取り込んだブドウ糖からグリコーゲンを合成し貯蔵することを促進する。
体内で血糖値を低下させる作用を持つ唯一のホルモン
タンパク質の代謝過程へ作用する。血液中のアミノ酸を筋細胞内に取り込み、タンパク質合成を促進させる。
脂質の代謝過程へ作用する。脂質が脂肪酸とグリセロールに分解することを抑制させ、細胞内貯蔵を促進させる。
グルカゴン
α細胞で産生分泌。インスリンとは逆の作用をする
肝臓に貯蔵されたグリコーゲンの分解促進。アミノ酸からのブドウ糖合成の促進。血中ブドウ糖濃度を上昇させるように作用する。
脂肪分解を促進し、血中脂肪酸を増加させる。脂肪酸は肝臓でケトン体合成の基質となるため、結果的にはケトン体合成を促進させることになる。
ソマトスタチン
δ細胞で産生分泌。インスリン、グルカゴンの産生分泌を抑制する。また消化管からの栄養吸収を抑制作用がある。
膵ポリペプチド
F細胞で産生分泌。採食の刺激によって産生分泌が促進。膵臓で産生される消化酵素の分泌抑制したり、胆嚢を拡張作用がある。

代表的な肝臓疾患

イヌ伝染性肝炎
アデノウイルスⅠ型に感染した犬の唾液や糞尿に接触したり、それらに汚染された物に接触することで感染する。感染力は強くはないが、回復後も6~9ヵ月間ウイルスを排出し続けるため他動物へ感染させないよう生活に注意が必要。肝細胞の中にもウイルスが入り込む。
症状は、2~8日間の潜伏期間後に元気消失、食欲低下、持続性の発熱、呼吸器系症状、下痢、嘔吐を伴う慢性~急性の肝炎症状、浮腫、神経症状、ブルーアイなど抗体検査で検出されるが、比較的死亡率が高い。
治療は対症療法で自己免疫を待つが、肝臓で免疫細胞をつくるので厳しいことが多い。
ウイルス疾患なので特効薬がない。
感染動物は隔離して管理し、嘔吐がない場合高栄養の食事を与え動物の体力保持を徹底管理する。
ワクチンで予防することが出来る。

レプトスピラ症
人にも感染する細菌(スピロヘーター)の一種。野生では特にげっ歯類が保有している。
レプトスピラに感染している動物の尿や尿に汚染された水に皮膚、粘膜、傷面が間接的にでも接触することにより感染する。咬傷でも感染。肝臓と腎臓で増殖する。
症状は感染したレプトスピラの病原性や動物の感受性によって様々。犬での発症が多く、猫では通常不顕性感染でキャリアーになる。無症状なので、外にでてネズミを捕まえてしまう場合は注意が必要。
感染動物の尿から排出され、人にも感染する事から、感染動物は隔離し衛生管理消毒は厳重に行う。
急性型 :高熱、全身筋肉の弛緩、消化器症状、脱水、腎肝不全、点状出血
急死の可能性が極めて高い。
亜急性型:消化器症状、脱水、出血性胃腸炎、腎肝炎
死亡することもあり、回復しても慢性型に移行することが多い。
慢性型 :腎炎。不顕性感染も認められる。
抗体検査、血液、尿、レントゲン検査で診断する。
治療は抗菌薬の投与、輸液。腎臓の尿細管に長期間寄生するため、症状改善後も2週間以上は抗菌剤の投与を行う。また腎臓から排除するため積極的な輸液を行う。
回復後も長期間尿中に排出されるため家での管理を厳重に行い、治療期間も長くなってしまう事を十分説明する。
ワクチンで予防することが出来る。

中毒性肝炎
化学薬品、自然毒、医薬品などあらゆる物質に含まれており、感受性には個体差もあるので原因の特定が難しい場合が多い。(除草剤、殺鼠剤、首に巻くタイプのダニ予防薬、草花、ラジエーター、ネギ類、洗剤、人用の薬など)
臨床症状は無症状から重篤な肝不全を示すものまで様々で、重篤な場合は神経症状や敗血症ショックが見られる場合もある。突然の激しい嘔吐下痢、虚脱や昏睡などが症状として現れる場合もある。
問診でいつどこで何をどうしたのか、どのくらい飲んだのか、関係なさそうだと飼い主さんが思っていることも全て聞き出す事が必要。
治療は対症療法、輸液。
中毒物質と接触した際には初期対処が重要で
皮膚、眼などに触れた時:大量の水で洗う
飲み込んだ時:嘔吐させられる物であれば嘔吐させる。
水が飲めるなら大量の水を飲んで濃度を薄める
無理なら、なるべく血中に回らせないため興奮させずに安静にする。
新鮮な空気を吸引させる。

慢性進行性肝炎
半年以上の経過で肝細胞の壊死と線維化が徐々に進行し、最終的に肝硬変から肝不全を引き起こす。比較的犬に多くみられる。ウエスティ、ドーベルマン、ピンシャーなどは遺伝的に銅を蓄積し慢性進行性肝炎を引き起こすことがある。
肝臓は半分以上が障害されるまでは症状や検査に異常がほとんど見られず、進行するにつれて元気消失、食欲不振、体重減少、消化器疾患、多飲多尿、腹水、黄疸などが見られるようになる。
血液、尿、レントゲン、エコー検査、肝臓生検で診断する。
治療は免疫抑制剤、利胆薬、利尿薬、輸液など
常に新鮮な水が飲めるようにし、清潔な環境を保つ。良質なたんぱく質が少量含まれる食事を与え、十分なエネルギー量を確保する必要がある。投薬や食事療法が長期に及ぶため、十分な説明が必要で、症状改善後も定期的な肝臓機能の検査が必要である。
 
肝リピドーシス
特に肥満した猫に多くみられ、肝細胞内に脂肪が大量に蓄積されるために、肝細胞の機能が著しく低下した状態に陥る。3日以上の食欲不振、採食拒否により、栄養が足りなくなることから身体を守ろうと、肝臓に脂肪を蓄積してしまうことでおこるため、入院ホテル外出中に特に注意が必要。
元気消失、沈鬱、発熱、消化器症状、黄疸、食欲廃絶などがおこり、症状が進行すると肝性脳症や肝不全を引き起こす
血液、レントゲン、エコー検査で診断する。
治療は、猫が自発的に食事を取れるようになるまでの強制給餌。制吐薬や抗不安薬などの対症療法。症状が落ち着いたら、徐々に猫の体重を減少させていき、ストレスのかからない環境を保つ。

肝性脳症
重篤な肝胆道系疾患の動物で、中枢神経障害を思わせる様々な症状を現わしている状態。吸収された腸内細菌の毒素を肝臓で解毒出来ないため中枢神経系が毒素で障害を受ける。門脈循環シャント、伝染性肝炎、中毒性肝障害、肝硬変、肝腫瘍で引き起こしやすい。
食欲不振、発熱、流涎、消化器症状、運動失調、ヒステリー、痴呆、攻撃的な性格変化、旋回運動、発作など様々な症状がある。
たんぱく質が分解吸収される際にNH3という毒素が発生しそれが脳へ行くので食事の後に症状が出る。ご飯を食べると具合が悪くなると本人もわかるので、低たんぱくの野菜、イモ類を好んで食べるようになる。
血液、尿、レントゲン、エコー検査などで診断する。
治療は原因となっている疾患の治療を行う。腸内細菌数を抑えるため抗菌薬の投与。
毒素を上昇させないため、低たんぱく食を与える。安静にする。

膵臓の疾患

膵炎
何らかの原因によって自らが産生する消化酵素によって膵臓が障害を受ける。
胃、十二指腸など周囲の臓器や全身の組織が様々な障害を受ける事もある。
急性膵炎では短期間で突発的に症状を現わすが、慢性膵炎は不可逆的に膵臓が障害される。
犬では嘔吐下痢などの消化器症状がみられ、腹痛のために祈りの姿勢が見られる事があるが、猫では症状がはっきりしない事が多い。
血液、尿、レントゲン、エコー検査で診断するが確定診断が難しい事が多い。
治療は
急性膵炎の場合は、経口的な食事の制限をし輸液を行う。必要に応じて抗菌薬、鎮痛薬、ステロイドの投与。食事は数日ごとに与えたり、増やしたりする。少量の食事を数回に分けて少しづつあたえていく。症状が回復しても、食事制限を継続する必要がある場合が多く、肥満している場合減量も必要になる。
慢性膵炎の場合は、対症療法。タンパク、高脂肪食を避ける厳重な食事療法が必要。

膵外分泌不全
膵臓による消化酵素の分泌が減少していき、栄養素の消化吸収不全に陥り、徐々に消耗していく疾患。
シェパードでは遺伝による水害分泌不全もある。
食欲亢進、体重減少、便量の増加、慢性の水溶性下痢、脂肪便、腹痛などの症状がみられる
便検査、血液検査で診断する
治療は対症療法。食事療法が中心で高消化性、低脂肪、低繊維の食事を与える。消化酵素薬を経口的に投与し、消化を助ける。
高齢犬では糖尿病を併発していることもあるので注意が必要。

糖尿病
高齢になると発症率が高くなり、犬では避妊していない雌犬で発生率が高く、猫は去勢した雄猫、肥満猫での発生率が高い。
Ⅰ型糖尿病とⅡ型糖尿病に分けられる。
Ⅰ型糖尿病は全体の20%程で、犬のほとんどがⅠ型糖尿病。
ランゲルハンス島が何らかの原因で破壊され、インスリンの量が不足して起こる。
インスリンの治療が必要になる。
Ⅱ型糖尿病は全体の80%程で、猫のほとんどがⅡ型糖尿病。
インスリンの分泌量が不足または、従来通り分泌されているが働きが鈍くなり発症する。食事管理で維持でき、インスリン治療が必要なくなる事もある。
典型的な症状は、多飲多尿、多食、脱水、肥満の子および末期には削痩する。
急性の合併症に昏睡、ケトアシドーシスによる消化器症状がある。
犬では白内障を合併する事があり、猫では歩行異常、膵炎、肝リピドーシスを併発していることもある。
血液、尿検査で診断。
空腹時の血糖値が犬で200mg/dl以上、猫で250mg/dl以上を示す。
治療はインスリン療法
症状が安定したら肥満している動物は食事療法で減量も行う。
高繊維、低脂肪食で2~4ヶ月かけて理想体重までに減少させる。満腹感を味わえる量、エネルギー的には理想体重の犬で60%、猫で70%を目安に与える。
猫では急激な減量は肝リピドーシスを引き起こす可能性があるので避ける。
肥満のない動物は栄養バランスのとれた食事を毎日一定量で与える事が重要。
削痩している場合は低エネルギー食をあげてはいけない。

ケトアシドーシス性糖尿病とは
糖尿病は細胞内のブドウ糖不足を補うために肝細胞、脂質からブドウ糖が合成される。
脂質からのブドウ糖合成の際に、ケトン体という物質も産生され。健康な動物の血中にもケトン体は低濃度に存在するが、高濃度になると有害となる。糖尿病では感染症、ストレスなどのきっかけによりケトーシスに陥ることがある。血中のケトン体からは水素イオンも産生されるため体液が酸性に傾きケトーシスから代謝性アシドーシスに進行する。
ケトアシドーシスに陥った糖尿病では電解質の枯渇や脱水を伴い、非常に重篤で緊急を要する症状を示す。
ケトーシスが認められず、非常な高血糖、高浸透圧、重度の脱水、軽度~中程度の代謝性アシドーシスと、中枢神経性の抑うつ状態やてんかん発作が認められる場合を非ケトーシス性高浸透圧症候群という。

糖尿病治療のインフォーム
家でインスリンの投与を行うなど、実際に糖尿病の治療で大変なのは家族なので病気の状態を良く説明し、治療をどう継続していけるのかしっかり話し合う。日常の様子や食事、運動状況を管理してもらい来院時に詳しく聴きとる。犬では完治しないが、猫では再発の可能性もあるが回復する可能性についても説明し、どちらにしてもコントロールが成功すれば寿命が全うできることも合わせて説明する。インスリン投与のタイミング、食事タイミングの関連性、尿糖、ケトンを定期的に検査する
毎日一定量の運動をする。運動によってブドウ糖を消費することが出来れば、インスリンの必要量を減少させることが出来る。
体重の増減によってインスリンの量が変わるので体重管理を行う
血糖値コントロールがきちんと出来ているか定期的な検査を行う
血糖値の調節に関わるホルモンおよび自律神経とのバランスが乱れ、低血糖に陥る事がある。低血糖に陥ると最悪昏睡から死に至る事もあるので、低血糖の可能性がある場合、グルコースや砂糖水などの投与を自宅で緊急的に行う必要があることを説明する。上記のことをきちんと話し合い説明してから治療を始める。

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いかがでしたでしょうか。
機能構造については肝臓膵臓ともに様々な働きをしているので難しいところもありますが、両方とも重要な臓器ということがわかります。
機能が理解できると、看護のポイントももう少し具体的になれると思います。
今後もよりよい看護ができるよう学び、お伝えさせていただきます。

看護師 坂本恵