病院だより

『病院だより』の更新情報

◯野上獣医師の『Dr野上の腫瘍講座7』がアップされました。今回の内容は消化管に発生するリンパ腫に関してです。リンパ腫のタイプによっては臨床症状だけでは慢性腸炎との鑑別が難しいものもあり、また、鑑別診断には鎮静や麻酔が必要な場合も多く、早期診断に苦慮する場合が多くあります。さらには、治療の選択肢も多く、どの治療が愛犬、愛猫に最善かを迷ってしまう事も多くあります。慢性の下痢が続きなかなか治らない場合や、治療方針に迷われている方はどうぞお読みください。セカンドオピニオンご希望の飼い主様にはご予約にてご相談を受けつけております。

◯前十字靭帯断裂の治療及びトイ種の前肢(橈尺骨)骨折の相談窓口はコチラからお問い合わせください。

獣医腫瘍科認定医 Dr野上の腫瘍講座7

〜消化管に発生するリンパ腫について〜

犬や猫では、悪性リンパ腫は消化管腫瘍のなかで最も多く発生する腫瘍です。

慢性的な食欲不振や嘔吐、下痢、体重減少などの症状を呈する高齢の犬や猫で診断されることも多くあります。

同じリンパ腫であっても悪性度や治療反応性は様々であり、抗がん剤を中心に多くの治療法が検討されています。抗がん剤治療と聞くと動物たちのストレスや副作用など負の側面が目立ち、治療に不安のある方も多くいらっしゃると思います。現在では、抗がん剤の副作用を予防、軽減する対策も充実しており、当院でも抗がん剤治療の際は積極的に対策しています。

また、動物たちのリンパ腫の治療は「完治」ではなく「長期寛解」を目的としており、腫瘍と共存しながらもできる限り長く、かつ元気に過ごすことができるよう治療を進めていきます。人の抗がん剤治療と比較して動物では薬剤を少なく投与することで、腫瘍に対する効果が減弱するというデメリットはあるものの、副作用の発現を抑えられるというメリットがあります。

リンパ腫は白血球の中のリンパ球が腫瘍化したもので、体のあらゆる部位で発生します。消化管のリンパ腫は胃、小腸、大腸や腹腔内のリンパ節にしこりを作り増殖することで様々な消化器症状が現れます。

今回は高齢の犬や猫で発生することが多い消化器のリンパ腫の診断、治療法についてまとめました。慢性的な消化器症状を呈する動物たちの検査や治療でお困りの方や、リンパ腫の疑いや診断を受けどのような治療が良いか迷われている方など少しでもお役にたてば幸いです。

 

診断
腹部エコーなどの画像検査により、消化管の腫瘤や腹腔内リンパ節の腫大、病変の発生部位(胃、小腸、大腸)などを確認します。腫瘤やリンパ節の腫大が認められた場合には、細い針を用いて病変の細胞を採取する細胞診を無麻酔または軽い鎮静下で実施します。

多くの場合細胞診で診断がつけられるのですが、以下のようなケースでは内視鏡検査や開腹下での腸の組織検査を考慮する必要があります。

・腫瘤が固く細胞診で十分な量の細胞が採取されない場合
・細胞診のみでは慢性腸炎という非腫瘍性疾患との区別が困難な場合(とくに小細胞性リンパ腫の場合)
・腫瘤を形成せずエコー検査で異常が検出されないタイプのリンパ腫の場合など

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<リンパ腫の消化管のエコー画像>
消化管(黒い部分)がドーナツ状に厚くなり、しこりを形成しています。

治療法
リンパ腫の多くは抗がん剤の効きが良いことや診断時には病変が広範囲に及んでいることが多くあるため、抗がん剤治療が適応となります。

犬や猫ではCOP、CHOPプロトコルと呼ばれる多剤併用療法(ドキソルビシン、ビンクリスチン、シクロフォスファミド、プレドニゾロン)が第1選択とされてきました。このプロトコルは体表に発生するリンパ腫(多中心型リンパ腫)に対しては非常に効きが良いのですが、消化器のリンパ腫に対しては効果が劣り、生存期間中央値は2~3か月ほどと報告されています。

また、このプロトコルに含まれるビンクリスチンという薬剤には消化器毒性があり、特に猫では1~2週間ほどの食欲低下や消化器症状が続くことがあります。リンパ腫の影響で嘔吐や下痢を呈している動物たちにとってはできれば避けたい副作用です。

近年ではビンクリスチンの代替薬として消化器毒性の少ないビンブラスチン、CCNU、ACNUと呼ばれる抗がん剤が選択されることもあります。これらの薬剤は消化器毒性は少ないものの骨髄毒性が強く白血球の数が大幅に減少することから、抗がん剤治療中の感染症などには注意が必要です。CCNUやACNUを用いたプロトコルではCHOP、COPプロトコルと比較して生存期間中央値が延長する傾向が認められ、消化器毒性が少ないことから消化器のリンパ腫においては主戦力となってくる治療と考えられます。

また、消化管のしこりが原因で腸閉塞や腸穿孔が疑われる場合は、抗がん剤治療の前に開腹手術にてしこりのある部位の消化管を切除する必要があります。この場合は放っておくと腹膜炎や敗血症に進行し命に関わるため早急な処置が必要となりますが、周術期のリスクも非常に高くなるため、麻酔手術に耐えられるかどうか慎重に判断しなければなりません。

また、閉塞や穿孔が疑われない消化管のしこりに対し、外科手術にてしこりの切除を実施後に抗がん剤治療を組み合わせる治療法も検討されています。特に猫では病変が限局していることもあり、外科手術も併用した場合の生存期間中央値が14か月と抗がん剤単独治療よりも良好な治療成績が報告されています。

低悪性度のリンパ腫ではクロラムブシル、メルファラン(+ステロイド)というご自宅で投薬が可能な抗がん剤治療が中心となり、生存期間中央値も約2年と経過が緩やかなことが多いです。

 

消化管のリンパ腫は種類によって治療法や予後が大きく異なります。病理検査の結果に基づいた適切な抗がん剤治療によって、より長く安定した体調を維持できることが理想的ですが、動物とご家族にとって治療が大きな負担となってしまわないよう、あらゆる治療方法についてメリットやデメリットを交えご提案させていただきたいと思います。副作用を考慮した抗がん剤や、副作用の予防や対策、通院頻度を抑えた治療法など詳しく知りたい方はどうぞ一度ご相談ください。

 

『病院だより』の更新情報

◯野上獣医師の『Dr野上の腫瘍講座6』がアップされました。今回の内容なモーズペーストという局所療法で、高齢などを理由に切除が困難な体表のシコリ(自壊したもの)に対して無麻酔で対応できる選択肢のご紹介です。グジュグジュになったイボやシコリでお困りの方は一読ください。

◯伊藤獣医師の『TPLO?TTA?関節外法?』がアップされました。前十字靭帯断裂時に検討しないといけない色々について詳しく書かれています。ご興味のある方は是非読んでみてください。

◯前十字靭帯断裂の治療及びトイ種の前肢(橈尺骨)骨折の相談窓口はコチラからお問い合わせください。

獣医腫瘍科認定医 Dr野上の腫瘍講座6

〜モーズペーストについて〜

高齢の犬や猫では体の表面に様々な大きさのしこりが複数発生することが多く、中にはしこりの表面が破れたり潰瘍化することで出血や臭いが生じてしまうこともあります。

このようなしこりは、細胞診などの検査結果に基づき手術にて切除することが基本ではありますが、様々な理由により全身麻酔が困難な場合も多くあります。また、全身麻酔ではなく局所麻酔にて切除することもありますが、しこりの大きさや発生した部位によっては処置が難しいこともあります。このような場合には毎日の消毒やテーピングで患部を覆うなどの処置が必要となり、動物たちや飼い主さんの日々の負担も大きいものとなってしまいます。

当院ではこのように切除が困難なしこりに対する治療法のひとつとして、麻酔を必要とせず侵襲の少ない方法でしこりの縮小や消失が期待できるモーズペースト法を取り入れています。

モーズペーストとは人の医療において体表の腫瘍に対して軟膏を塗布する緩和治療のひとつで、近年獣医療においてもその報告が増えてきています。

モーズペーストに含まれる塩化亜鉛はタンパク質の変性や殺菌作用を有し、体表腫瘍からの出血や浸出液、悪臭などの抑制、腫瘍の縮小などの効果が期待できます。特に表面が潰瘍化してじゅくじゅくしているような腫瘍などで適応となりますが、腫瘍の種類や状態によって、効果は様々です。

 実際の処置では、患部の毛刈りや洗浄後、しこりの上にモーズペースト軟膏を塗布し、数十分~1時間後に洗い流します(しこりの大きさや深さ、薬の浸透具合により塗布時間を調整します)。その際、薬の浸透による局所的な痛みに対し痛み止めを併用したり、周りの正常な皮膚をワセリンや医療用テープにより保護し、薬の周囲への影響を最小限にとどめるよう注意しながら処置を進めていきます。

その後は7~10日ごとにご来院いただき、しこりの縮小具合などを確認しながら処置の回数を決めていきます。

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500円玉大の表面が潰瘍化したしこり
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モーズペースト塗布後

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1週間後 しこりが1cm以下に縮小し出血や浸出液が抑えられています

モーズペーストは獣医療においては、まだ報告は少なく比較的新しい治療法のひとつですが、手術が困難な犬や猫において全身麻酔を必要とせず生活の質を改善しうる有効な緩和治療のひとつであると考えられます。

表面がじゅくじゅくしているような体表のしこりについてお困りの方や、モーズペーストについて詳しく知りたい方など、どうぞお気軽にご相談ください。

獣医師:野上

TPLO?TTA?関節外法?

下のグラフは動物の整形外科の分野では有名はグラフで、現在の犬の前十字靭帯断裂の治療概念の元となっているものです。青線は正常肢を示していて、その荷重量を1.0と表しています。それに対して、各術式の術後の荷重量の変化が記録されています。

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(↑クリックで拡大できます)

〈略語〉
関節外方:ラテラルスーチャー術
TTA:脛骨粗面前進化術
TPLO:脛骨高平部水平化骨切り術

各術式ともに術後一年の経過が追われていますが、正常肢の荷重率を100%とした場合、荷重回復率は、関節外法で80%程度、TTAで約85%、TPLOではほぼ100%に達していることがわかります。

また、荷重率が安定してくるまでの時間は、関節外法が術後50日目以降から少しづつであることに対し、TTA、TPLOでは術後50日目前後ですでに80%前後の荷重回復率が得られており、TTAやTPLOが術後回復の早い術式ということができます。

なかでもTPLOは荷重回復率の高さ、安定化までの速さにより、2024年現在、前十字靭帯断裂に対して最良の治療として考えられてはいますが、今回はあえて私見を主体に、術式の選択について考察してみました。

荷重回復率の重要性について(四足歩行VSニ足歩行)
術式の評価は人医療に習い、フォースプレートと呼ばれる体重計のようなものの上を歩き、各肢にどのくらいの体重が乗っているかを調べる方法で行われています。結果に対する評価方法も人を習ってとなるのですが、知る限りでは、二本の足で立つ人と四本の足で立つ犬とで、評価方法が同じで良いのかについての確固たる報告はなされていません。

四足歩行と二足歩行の違いについて
四足歩行の犬は体重の75%を前肢、25%を後肢(片足12.5%づつ)で支えていますが、人は100%後肢(片足50%づつ)です。

二足歩行を例えるならば、バスケットボール(頭蓋骨)を一本の棒(背骨)でバランスをとりながらそのまま棒を台(骨盤)に載せ、その台(骨盤)を二本の枝(足)で立てているような感じです。人類の進化のために必要な選択だった二足歩行ですが、とても不安定な形態に思えます。仮に片足を損傷し、その足の回復が万全でない場合、反対側の足に荷重が偏り、偏りを補正するように骨盤も傾き、さらにその傾きのバランスを取るために背骨が歪み、その結果首も歪みと、様々なアンバランスから発生する多種多少な負の連鎖が生じることが知られています。

犬の場合、元々前肢が体重の大部分の支えてくれているため、『立つ』、『歩く』といった基本的動作においては後肢の荷重負担は少ないといえます。例え後肢片足の荷重率が低下した場合であっても、もう一方の足の直地点を内側に寄せることで、簡単に体重を骨盤の中心に載せることができるため、軽度の左右アンバランスであれば相殺されやすく、全身への影響が出づらいと構造と考えることができます。基本的動作においては殆どの困らないような構造で、人のように一本の足の荷重率の低下から負の連鎖が簡単には生じにくいというのが四足歩行の最大の利点といえます。

そのため、術後の高い荷重回復率はもちろん魅力的なのですが、高い荷重回復率と手術時の動物にかかる負担(侵襲性)は比例関係にあるため、荷重回復率の高さだけで術式を検討してしまうのは少し乱暴な場合があるかもしれません。

では、回復の速さという観点ではどうでしょうか。若くて元気なコ達にとって術後の安静は本当に大変です。一日でも早い回復が得られる術式(TPLO)はやはり魅力的です。しかし、老犬の場合となると、元々穏やかな生活を送っているコ達も多く、ほぼ安静状態と言える場合もあります。どの術式でも、術後の荷重回復が進むまでは安静が必要ですが、そもそも安静に近い生活を送っているコ達にとっては、術後の回復の早さよりも、手術の負担の少さ方が魅力的な場合もあるかと思います。

このように考えた場合、四足歩行の利点をもつ犬達にとって、荷重回復率の高さ(=高侵襲手術)が、必ずしも最善な術式とは簡単には言えないように思えてきます。

生活状況から術式を考える
術式を選択する場合、犬の年齢、体格や性格、散歩スタイル等から術後どのような生活状況(膝にかかる力)となるかを考えて選ぶ事が重要です。膝にかかる荷重は、起立時や歩行時、走行時では大きな開きがあります。術後の生活状況から、患肢に求められる荷重量を設定し、その上で術式による荷重回復率を考慮し各術式の中から選択を行うが大切です。

さらに重要な考察要素として、疫学的に、犬の前十字靭帯断裂の断裂の主因は変性性疾患(劣化)であり、人の場合(主に激しいスポーツ)と異なります。つまり、必ずしも高負荷環境で切れているわけではないことからも、荷重回復率の高さ(=手術侵襲性も高い)以外にも術式の検討材料が望まれます。

生活状況と術式選択の検討
術式の選択については、現在のところ高い荷重回復率を理由にTPLO一択という風潮はあるのですが、どのような生活状況ならどの術式が適応であるという獣医学的指標は残念ながらまだありません。20年以上前の話にはなりますが、私が大学を卒業した当時はTPLOもTTAもまだ北海道では行っておらず、関節外法(荷重回復率80%)が主流でした。それでも治療を受けた大型犬のコ達の多くが、再び走っている姿を見てきました。もちろん術後に少し破行が残ってしまったり、関節外法の人工繊維が切れてしまうことによる再手術も少なからずあり、大型犬の前十字靭帯断裂は治療に苦慮する疾患ではありましたが、それでも過半数以上が、一回の関節外法で良好な予後を過ごす事ができていたことからも、荷重回復率の優劣のみでTPLO一択というわけにはいかないように感じます。なぜなら、繰り返しにはなりますが、高荷重回復率の術式は、体にとっては高侵襲性であるからです。

荷重回復率の差の実際
冒頭のグラフでは、各術式の荷重回復率は関節外法、TTA、TPLOでそれぞれ、80%、85%と100%でした。これを荷重回復率の不足分として書き換えると、それぞれ20%、15%、0%となります。この不足分が反対肢への荷重負荷となり、反対肢の靭帯断裂リスクの上昇や破行の残存という結果を招いてしまうのですが、この不足分が各々の生活状況の中で実際にどの程度の影響となるのかを検討してみます。

膝への荷重
膝への荷重は、運動時最大で体重の約10倍、起立時(片足)最小で体重の約1/8倍程度です。実際の生活では上記の範囲内で様々な荷重が膝にかかることになるのですが、これを体重が5キロ、10キロ、30キロを例で計算してみます。

体重5㎏の場合
運動時(最大で)50kg
起立時(最小で)0.6kg

体重10kgの場合
運動時(最大で)100kg
起立時(最小で)1.25kg

30kgのコ
運動時(最大で)300kg
起立時(最小で)3.75kg

となります。上記数値は正常時の膝への荷重量です。この数値から、各術式の荷重回復率の不足分を計算すると、各術式後の荷重回復の不足分(kg)を算出することができます。

関節外法 TTA TPLO
5kg
 運動時 10 7.5 0
 起立時 0.12 0.09 0
10kg
 運動時 20 15 0
 起立時 0.25 0.18 0
30kg
 運動時 60 45 0
 起立時 0.75 0.56 0

運動時(最大値)をみた場合、どの体重区分を見てもその数値は大きく、これだけの不足分が反対肢にかかると思えばTPLOの優位性には疑問の余地はないと思います。若くて元気なコ達にとっては挑む価値が十分にある術式と言えます。しかし、高齢などを理由に運動負荷が極端に少なく、起立時の荷重に近い負荷で生活をしているコ達もいるはずです。起立時の最小荷重不足分の数値を見ると、体格や生活状況によっては、体への負担の少ない手術(関節外法)も、十分に検討してみる価値があるように感じます。

それぞれの術式の優劣
関節外法は、骨に小さな穴を開けて人工繊維を通す手術です。膝に対する回旋及び前方の2方向に対する安定化を作れる上に、負担がとても小さく、合併症も少ない手術です。しかし、膝関節の安定化には時間がかかり、術後の安静(1〜3ヶ月)が特に重要です。初めの1ヶ月は、ギブスやそれを取らないようにするためのエリザベスカラーの装着など大変な事も多いです。TPLOやTTAには、術後早期の安定化という最大メリットがあり安静期間も関節外法より短いです。しかしながら、骨を切断してからずらし、それをプレートで接合するという侵襲性を有し、合併症が出てしまった場合は関節外法のものより重いという問題があります。さらには、膝への回転方向の安定性は寄与できないという弱点もあります。

繰り返しにはなりますが、どのような生活状況ならどの術式が適応であるという獣医学的指標は残念ながらまだありません。生活状況や性格、飼い主の想い、術式のメリット、デメリットも含めたくさんの事を検討する必要があります。私見を交えて色々と考察をしてみましたが、獣医学的側面だけからでは明確な答えを出すことは難しいかもしれません。

愛犬の生活や性格等から予想される術後の生活状況を十分に考え、適応する術式のメリットとデメリットをしっかり把握したうえで、術式選択の検討をしてあげることが愛犬のために最も大切 であるということが今回の結論となりそうでうす。

 

獣医師:伊藤