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  コラム診察室

2019年1月日本獣医がん学会所感その1

今回の学会では、犬の肥満細胞腫の外科治療に関するとても重要な新知見の発表がありました。これまでは院内の細胞診という検査で肥満細胞腫が疑われ場合、肥満細胞腫は悪性のガンであり再発もしやすいので、とにかくできるだけ広く大きく切って根治を目指しましょうという説明だけが獣医療ではなされていました。例え小さなシコリであっても肥満細胞腫であれば大きな手術となっていたため、動物にとっても飼い主の方々にとっても、とてもストレスのかかる選択となってしまっていました。それが大きく変わりそうです。肥満細胞腫の中にもあまり悪くないものが存在し、そうと事前に分かれば、これまでよりも負担の少ない外科手術が可能となりました。その概要を以下に記載させていただきます。

これまで、細胞診にて肥満細胞腫と診断されれば、その潜在的悪性度を手術前には評価できないことから、根治を目指す場合、とにかく大きく切って確実に切り取るという選択肢が由一の正しい方法と広く認識されてきました。しかし、肥満細胞腫の中にも悪性度の低いものが含まれることは以前から知られていたことより、特に小さな肥満細胞腫の摘出の場合、本当にこんなに大きく切るべきなのかというジレンマを獣医師、飼い主共に感じる疾患の一つでした。

肥満細胞腫の悪性度を診断するためには、肥満細胞腫の悪性度を三段階に分類したPatnaik等の分類方法を使用するのが一般的でした。この分類方法では、腫瘍を手術で摘出後、病理組織学的検査に提出することで始めてその悪性度判定が可能でした。悪性度の高い肥満細胞腫は、再発や遠隔転移などいわゆる癌の挙動を取る、極めて悪い予後を示すことから、臨床獣医師が肥満細胞腫と診断した場合、手術で確実に取り切るためには、とにかく大きく切り取るということしか対策が取れませんでした。取らないと悪性度がわからない、わからないから大きく取るという図式です。また、Patnaik等の分類方法にはもう一つの問題がありました。それは、病理医間でのグレード判定に差が少なからず生じやすいという点であり、適切な治療選択にも影響が出てしまうことがありました。

近年になって発表されたKiupel等の二段階分類法は、肥満細胞腫の悪性度の分類方法を、系統的に簡便化(高グレードと低グレードの2分類)することで、病理医間のグレード一致率を97%まで押し上げたのに加え、当院でも行なっている術前の細胞診検査によって、グレード推測を可能とする新たな基準を定めてくれました。新たな基準によって、手術の前に悪性度を推定する事を可能としてくれました。しかもその正診率は低グレードで97%、高グレードで68%であることからとても重要な報告です。手術前におよその悪性度がわかるようになったことで、これまでのように、悪性度がわからないからとにかく大きく切り取るという方法から、悪性度の低いものは低いものなりの取り方、悪性度が高いものは高いものなりの取り方に手術方法を分けることを可能としてくれました。獣医師、飼い主共に感じてきた肥満細胞腫の手術に関するジレンマの解消や、悪性度の低いコ達の手術負担を減らすことにつながる発表を聞くことができて、とても意義のある学会となりました。

獣医師:伊藤

2019年1月 日本獣医がん学会所感その2

分子標的療法薬として日本の獣医療で一般的に使用されているTKI薬剤(チロシンキナーゼ阻害剤)には、イマニチブやトセラニブといった薬剤があります。これらの薬剤は、抗がん治療薬として、これまでの抗がん剤とは全く異なる作用機序を持ち、従来の抗がん剤治療の限界(副作用においても本作用においても)を超えることが期待される癌治療薬に属しています。
がん細胞の表面には、増殖を開始するためのスイッチ(受容体型チロシンキナーゼ(RTK))があり、健康な生体内に存在するさまざまな物質を利用して、このスイッチ(RTK)をオンにすることで増殖を可能としていることが分かっています。TKIはこれらのスイッチ(RTK)がオンにならないように塞いでしまう方法を主な作用機序とし抗がん効果を発揮する薬剤です。このため、従来の、細胞の核に直接作用して、健康な細胞も含めてがん細胞を直接殺すという抗がん剤と比較して副作用が少ないというのが最大の利点です。
しかし、問題点があります。健康な細胞にも様々な、無数とも思える数のスイッチ(RTK)存在し、このスイッチ(RTK)を利用して活動しています。TKIの各薬剤が、どの濃度で、どの程度の種類のスイッチ(RTK)を塞いでしまうかがまだ完全に分かっていないという点です。健康な細胞のRTKを塞いでしまえば、その細胞は活動できなくなり、それが直接生体にとっての副作用として現れます。
TKI薬剤は副作用が少ないが、どのような副作用が出るのかが従来の抗がん剤と比べて予測が難しいという側面があります。しかし、TKIとRTKの解析は直実に進んでいます。今回の学会も、新しい知見の発表もあり、獣医療における学術的データの集積と臨床応用が、少しづつ直実に進んでいることが実感できた学会でした。

獣医師:伊藤

 

2019年1月獣医麻酔外科学会所感

参加するどの学会であっても最新知見や最新技術を学んで帰ってくることができます。学会参加の目的は獣医学的知識のアップデートなので今回の学会もとても勉強になりました。最新知見や最新技術の発表がされれば、あたかも既存のものが『古い』もののように扱われてしまうような現状もあります。しかし、全ての『最新』を鵜呑みにしないことが大切かもしれません。『最新』の中には様々な立場や利益、覇権が絡むものだとういことを少しづつ感じつつある今日この頃です。獣医領の『最新』の中から動物に『最良』をしっかりと選択できるようあり続けたいと思います。

獣医師:伊藤

獣医整形外科セミナー(東京大学 整形外科・神経外科編)所感

今回は膝関節に関する診断、治療のアップデートを二日間に渡って学んできました。この中で、特に関心のあったテーマの一つである膝のお皿が外れてしまう病気(膝蓋骨内方脱臼:パテラ)に関する2018年度の最新知見もたくさん学べました。この中で改めてとても大切であると認識したことがありました。それは、膝蓋骨内方脱臼に関する手術適応のガイドラインが、国内はおろか国際的にも未だに出来つつもないという事実です。ガイドラインがないということは、同じ脱臼の状態でも、手術が適応となる場合もあれば内科療法が適応となる場合もあるという事であり、さらに突っ込んで言ってしまえば、手術の必要がないコでも手術をさせられてしまっていたり、手術が必要なコでも内科療法をさせられてしまっている現実があるといことになります。これは、動物や飼い主さんの負担を考えると大変由々しき状況と思います。ガイドラインの早急な作成が必要な状況なのですが、特に整形外科の場合、様々なしがらみにより多くの獣医師が同意するガイドラインが出来にくいのだと個人的には思っています。当院では、当院で適応しているガイドラインに加え、動物と飼い主さんのためになる新しい知見は積極的に取り入れ、当院のガイドラインのブラッシュアップを常に努めるようにしています。残念ながら膝蓋骨内方脱臼の手術において完璧な手術方法はありません。最新の知見(VCOT2017年)でもっても術後の再脱臼を含めた重大合併症の発生率は10〜20%程度と考えることができます。ご愛犬の膝蓋骨内方脱臼の手術の適否で迷っている場合、複数の選択肢の中から納得のいく選択をすることが大切であると改めて思う勉強会でした。

獣医師:伊藤

 

 

 

リンパ腫の新規治療薬

米国でリンパ腫の新規抗がん剤であるラバクホサジン注射剤が獣医師の処方で使用ができるようになりました。従来の抗がん剤と比較して、有効成分の分子量が極微小に調整されているため、腫瘍細胞に対して抗がん剤がより選択的に作用しやすくなっています。このことによって、抗がん治療の最大の敵である副作用の軽減が可能という理屈です。
抗がん治療の分野は近年もなお物凄い速度で進歩を示しています。より効果的でより負担の少ない抗がん治療ができるようになると、癌に対する概念も大きく変える事ができる事が期待されています。

獣医師; 伊藤