獣医師の部屋

下のグラフは動物の整形外科の分野では有名なグラフで、現在の犬の前十字靭帯断裂の治療概念の元となっているものです。青線は正常肢を示していて、その荷重量を１.０と表しています。それに対して、各術式の術後の荷重量の変化が記録されています。 （↑クリックで拡大できます） 〈略語〉 関節外方：ラテラルスーチャー術 TTA：脛骨粗面前進化術 TPLO：脛骨高平部水平化骨切り術 各術式ともに術後一年の経過が追われていますが、正常肢の荷重率を１００％とした場合、荷重回復率は、関節外法で８０％程度、TTAで約８５％、TPLOではほぼ１００％に達していることがわかります。 また、荷重率が安定してくるまでの時間は、関節外法が術後５０日目以降から少しづつであることに対し、TTA、TPLOでは術後５０日目前後ですでに８０％前後の荷重回復率が得られており、TTAやTPLOが術後回復の早い術式ということができます。 なかでもTPLOは荷重回復率の高さ、安定化までの速さにより、２０２４年現在、前十字靭帯断裂に対して最良の治療として考えられてはいますが、今回はあえて私見を主体に、術式の選択について考察してみました。 荷重回復率の重要性について（四足歩行VSニ足歩行） 術式の評価は人医療に習い、フォースプレートと呼ばれる体重計のようなものの上を歩き、各肢にどのくらいの体重が乗っているかを調べる方法で行われています。結果に対する評価方法も人を習ってとなるのですが、知る限りでは、二本の足で立つ人と四本の足で立つ犬とで、評価方法が同じで良いのかについての確固たる報告はなされていません。 四足歩行と二足歩行の違いについて 四足歩行の犬は体重の７５％を前肢、２５％を後肢（片足１２.５％づつ）で支えていますが、人は１００％後肢（片足５０％づつ）です。 二足歩行を例えるならば、バスケットボール（頭蓋骨）を一本の棒（背骨）でバランスをとりながらそのまま棒を台（骨盤）に載せ、その台（骨盤）を二本の枝（足）で立てているような感じです。人類の進化のために必要な選択だった二足歩行ですが、とても不安定な形態に思えます。仮に片足を損傷し、その足の回復が万全でない場合、反対側の足に荷重が偏り、偏りを補正するように骨盤も傾き、さらにその傾きのバランスを取るために背骨が歪み、その結果首も歪みと、様々なアンバランスから発生する多種多少な負の連鎖が生じることが知られています。 犬の場合、元々前肢が体重の大部分の支えてくれているため、『立つ』、『歩く』といった基本的動作においては後肢の荷重負担は少ないといえます。例え後肢片足の荷重率が低下した場合であっても、もう一方の足の直地点を内側に寄せることで、簡単に体重を骨盤の中心に載せることができるため、軽度の左右アンバランスであれば相殺されやすく、全身への影響が出づらいと構造と考えることができます。基本的動作においては殆どの困らないような構造で、人のように一本の足の荷重率の低下から負の連鎖が簡単には生じにくいというのが四足歩行の最大の利点といえます。 そのため、術後の高い荷重回復率はもちろん魅力的なのですが、高い荷重回復率と手術時の動物にかかる負担（侵襲性）は比例関係にあるため、荷重回復率の高さだけで術式を検討してしまうのは少し乱暴な場合があるかもしれません。 では、回復の速さという観点ではどうでしょうか。若くて元気なコ達にとって術後の安静は本当に大変です。一日でも早い回復が得られる術式（TPLO）はやはり魅力的です。しかし、老犬の場合となると、元々穏やかな生活を送っているコ達も多く、ほぼ安静状態と言える場合もあります。どの術式でも、術後の荷重回復が進むまでは安静が必要ですが、そもそも安静に近い生活を送っているコ達にとっては、術後の回復の早さよりも、手術の負担の少さ方が魅力的な場合もあるかと思います。 このように考えた場合、四足歩行の利点をもつ犬達にとって、荷重回復率の高さ（＝高侵襲手術）が、必ずしも最善な術式とは簡単には言えないように思えてきます。 生活状況から術式を考える 術式を選択する場合、犬の年齢、体格や性格、散歩スタイル等から術後どのような生活状況（膝にかかる力）となるかを考えて選ぶ事が重要です。膝にかかる荷重は、起立時や歩行時、走行時では大きな開きがあります。術後の生活状況から、患肢に求められる荷重量を設定し、その上で術式による荷重回復率を考慮し各術式の中から選択を行うが大切です。 さらに重要な考察要素として、疫学的に、犬の前十字靭帯断裂の断裂の主因は変性性疾患（劣化）であり、人の場合（主に激しいスポーツ）と異なります。つまり、必ずしも高負荷環境で切れているわけではないことからも、荷重回復率の高さ（＝手術侵襲性も高い）以外にも術式の検討材料が望まれます。 生活状況と術式選択の検討 術式の選択については、現在のところ高い荷重回復率を理由にTPLO一択という風潮はあるのですが、どのような生活状況ならどの術式が適応であるという獣医学的指標は残念ながらまだありません。２０年以上前の話にはなりますが、私が大学を卒業した当時はTPLOもTTAもまだ北海道では行っておらず、関節外法（荷重回復率８０％）が主流でした。それでも治療を受けた大型犬のコ達の多くが、再び走っている姿を見てきました。もちろん術後に少し破行が残ってしまったり、関節外法の人工繊維が切れてしまうことによる再手術も少なからずあり、大型犬の前十字靭帯断裂は治療に苦慮する疾患ではありましたが、それでも過半数以上が、一回の関節外法で良好な予後を過ごす事ができていたことからも、荷重回復率の優劣のみでTPLO一択というわけにはいかないように感じます。なぜなら、繰り返しにはなりますが、高荷重回復率の術式は、体にとっては高侵襲性であるからです。 荷重回復率の差の実際 冒頭のグラフでは、各術式の荷重回復率は関節外法、TTA、TPLOでそれぞれ、８０％、８５％と１００％でした。これを荷重回復率の不足分として書き換えると、それぞれ２０％、１５％、０％となります。この不足分が反対肢への荷重負荷となり、反対肢の靭帯断裂リスクの上昇や破行の残存という結果を招いてしまうのですが、この不足分が各々の生活状況の中で実際にどの程度の影響となるのかを検討してみます。 膝への荷重 膝への荷重は、運動時最大で体重の約１０倍、起立時（片足）最小で体重の約1/8倍程度です。実際の生活では上記の範囲内で様々な荷重が膝にかかることになるのですが、これを体重が５キロ、１０キロ、３０キロを例で計算してみます。 体重５㎏の場合 運動時（最大で）５０kｇ 起立時（最小で）０.６ｋｇ 体重１０ｋｇの場合 運動時（最大で）１００ｋｇ 起立時（最小で）１.２５ｋｇ ３０ｋｇのコ 運動時（最大で）３００ｋｇ 起立時（最小で）３.７５ｋｇ となります。上記数値は正常時の膝への荷重量です。この数値から、各術式の荷重回復率の不足分を計算すると、各術式後の荷重回復の不足分（kg）を算出することができます。 関節外法 TTA TPLO 5kg 運動時 10 7.5 0 起立時 0.12 0.09 0 10kg 運動時 20 15 0 起立時 0.25 0.18 0 30kg 運動時 60 45 0 起立時 0.75 0.56 0 運動時（最大値）をみた場合、どの体重区分を見てもその数値は大きく、これだけの不足分が反対肢にかかると思えばTPLOの優位性には疑問の余地はないと思います。若くて元気なコ達にとっては挑む価値が十分にある術式と言えます。しかし、高齢などを理由に運動負荷が極端に少なく、起立時の荷重に近い負荷で生活をしているコ達もいるはずです。起立時の最小荷重不足分の数値を見ると、体格や生活状況によっては、体への負担の少ない手術（関節外法）も、十分に検討してみる価値があるように感じます。 それぞれの術式の優劣 関節外法は、骨に小さな穴を開けて人工繊維を通す手術です。膝に対する回旋及び前方の２方向に対する安定化を作れる上に、負担がとても小さく、合併症も少ない手術です。しかし、膝関節の安定化には時間がかかり、術後の安静（１〜３ヶ月）が特に重要です。初めの１ヶ月は、ギブスやそれを取らないようにするためのエリザベスカラーの装着など大変な事も多いです。TPLOやTTAには、術後早期の安定化という最大メリットがあり安静期間も関節外法より短いです。しかしながら、骨を切断してからずらし、それをプレートで接合するという侵襲性を有し、合併症が出てしまった場合は関節外法のものより重いという問題があります。さらには、膝への回転方向の安定性は寄与できないという弱点もあります。 繰り返しにはなりますが、どのような生活状況ならどの術式が適応であるという獣医学的指標は残念ながらまだありません。生活状況や性格、飼い主の想い、術式のメリット、デメリットも含めたくさんの事を検討する必要があります。私見を交えて色々と考察をしてみましたが、獣医学的側面だけからでは明確な答えを出すことは難しいかもしれません。 愛犬の生活や性格等から予想される術後の生活状況を十分に考え、適応する術式のメリットとデメリットをしっかり把握したうえで、術式選択の検討をしてあげることが愛犬のために最も大切 であるということが今回の結論となりそうでうす。 獣医師：伊藤

獣医師の部屋

伊藤獣医師（TPLO、膝関節、骨折）の部屋

ビタミンと整形疾患

OA（変形性関節症）の内科療法

最強のTPLO

後肢跛行の鑑別疾患

パテラ（グレード4）の術後の高い再脱臼率と対策

半澤獣医師の部屋

てんかんに対してのサプリメント

動物本来の免疫力を保つサプリ　アニミューン

どんなサプリメントを選びますか？

＜シニア用サプリ　　ガードワン＞

野上獣医師の部屋

獣医腫瘍科認定医　Dr野上の主要講座15 レーザー治療のご紹介

獣医腫瘍科認定医　Dr野上の腫瘍講座１４　犬の肥満細胞腫　アップデート（診断について）

獣医腫瘍科認定医　Dr野上の腫瘍講座１３　猫の肥満細胞腫アップデート

獣医腫瘍科認定医　Dr野上の腫瘍講座１２　腫瘍外来症例のご紹介～副腎腫瘍

獣医腫瘍科認定医　Dr野上の腫瘍講座１１　腫瘍外来症例のご紹介〜乳腺腫瘍と卵巣腫瘍〜